Incident: Ryanair/American i Barcelona

[FlyHi]

Originally Posted by Turtle

Det som er så skremmende er den totale mangelen på ansvar og et fullstendig sammenbrudd i CRM for flight deck vs. kabin og internt på flight deck. Hva om dette hadde vært is og snø på vingen(e), ville det samme skjedd? Et problem i kabinen som ikke kan oppfattes på flight deck, ville det samme skjedd? Og slik kunne en fortsette i det uendelige. At så skaden ikke ble oppdaget under den påfølgende walk-around er jo også ganske utrolig. Jeg ville nå tro at hvis en hører om at en visstnok traff noe vil en, om ikke annet enn av egen nysgjerrighet, ta en ekstra titt i det angjendende område.

Helt enig. Hvis man er blevet gjort opmærksom på en evt. skade af pax (specielt en så alvorlig sag som sammestød) og ikke undersøger dette nærmere - i første omgang umiddelbart når man få besked eller worst case ved næste walk-around (selvom så sen inspektion faktisk også er uacceptabelt) - er katastrofalt. Det siger faktisk ret meget om kulturen - selvom det er en enkelt hændelse. Selvom det er kaptajnens ansvar, så har også first officer og kabinepersonale et ansvar for at sige fra og insistere på at få det undersøgt - uanset komandoveje og hvem der har endeligt ansvar. Tankerne går mod KLM/Pan Am-ulykken på Tenerife...

At kaptajnen ikke lytter på kabinen og at first officer (evt.) ikke siger fra og insisterer på en undersøgelse af sagen fortæller faktisk en hel del om, at der (i det mindst på denne flyvning) har været en dårlig kultur.

Med det øgede pres på ontime performance, quick turn-around, besparelser på fuel osv osv osv, så kan det være en helt reel tanke (ihvertfald i dette tilfælde) at alle disse optimeringer og besparelser i sidste ende kan få en indflydelse på flysikkerheden.

Jeg håber at her er tale om en enkelt person (eller et enkelt crew) der ikke har forstået deres opgave, men hvis kaptajnen stadig er ansat efter en så grov overtrædelse af alt hvad man burde tage som en selvfølge, så kan jeg frygte at der rent faktisk er tale om en dårlig kultur i større omfang.

og nej - dette er ikke en FR-bashing. Selskabet er for såvidt ligegyldigt. Sikkerheden SKAL altid komme før alt andet - noget der tydeligvis ikke skete i dette tilfælde.

If you are in doubt - you are not in doubt...

[Turtle]

Originally Posted by 73H

Ta en titt på den spanske havarirapporten, så er det knapt synlige skader på wingletten til 737'en. Der finnes det et bilde av wingletten etter sammenstøtet. Jeg forsvarer ikke denne enkelthendelsen, og hvordan den ble håndtert, men det er overraskende lite skader på RYR etter å ha sett avrevne winglets på SAS tidligere.

http://www.fomento.gob.es/NR/rdonlyr...97/02_2012.pdf

Side 88

Takk for den! Side 98, forresten. Mine spanskkunnskaper er heller ikkeeksisterende så teksten melder jeg pass på. Jeg finner det veldig overraskende hvor lite skade det faktisk er på winglet-en med tanke på at det ser ut som den gravde seg inn i stabiliser på B767-en. En liten skrape som det kan nok lett oversees på en vanlig walk-around, spesielt hvis solen er ugunstig plassert (har aldri utført walkaround på B737 så vet fint lite om det).

Originally Posted by FlyHi

Jeg håber at her er tale om en enkelt person (eller et enkelt crew) der ikke har forstået deres opgave, men hvis kaptajnen stadig er ansat efter en så grov overtrædelse af alt hvad man burde tage som en selvfølge, så kan jeg frygte at der rent faktisk er tale om en dårlig kultur i større omfang.

og nej - dette er ikke en FR-bashing. Selskabet er for såvidt ligegyldigt. Sikkerheden SKAL altid komme før alt andet - noget der tydeligvis ikke skete i dette tilfælde.

If you are in doubt - you are not in doubt...

Her er du inne på noe vesentlig, og det er her flybransjen på en måte har malt seg inn i et hjørne. Det har med rapporteringskultur å gjøre og en "no blame/just culture". Ingen lover har blitt brutt (ser det ut til) og "ingenting skjedde" så da har loven som sådan ingen anvendelse. Hvis vedkommende da minstet jobben som en følge av dette, hva ville det gjøre for at noen andre ville rapportere samme type hendelse neste gang? Skal en kunne risikere å miste jobben og karrieren p.g.a. kanskje den første dårlige avgjørelsen en fatter? I såfall, hva slags innvirkning vil det ha på å "dekke over" hendelser i framtiden...

Dette er et veldig vanskelig tema uten noen gode svar og er relevant problemstilling for alle verdens flyselskap, for å si det sånn.

[Voipe]

Originally Posted by Turtle

Takk for den! Side 98, forresten. Mine spanskkunnskaper er heller ikkeeksisterende så teksten melder jeg pass på.

Står på engelsk fra side 211

[73H]

Originally Posted by Turtle

Takk for den! Side 98, forresten.

98 i PDF fila og sidenr. 88 hehe

Som du sier er det nettopp kulturen for hvordan "errors" blir behandlet som er nøkkeltemaet her. Hvis vi hadde snakket om oppsigelse i denne saken, så er det neppe på grunn av hendelsen enkeltsett, men f.eks. unnlatelse av rapportering. Det har skjedd før, og kommer garantert til å skje igjen - men det sier ingenting om safetypolicyen i et selskap - ei heller i Ryanair eller Air Lingus.

Skal en rapporteringspolicy fungere som tenkt i et sikkerhetsarbeide kan det ikke ligge tvil om "no blame" policy til grunn. Så fort det vil være tvil om reaksjoner, vil det også automatisk redusere rapporteringen i ren menneskelig frykt. Piloter er også mennesker for de som fortsatt lurer Den dagen man får fyken på grunn av hendelsen i seg selv, da har det gått for langt.

Slik jeg har forstått det, har det gjeldende crewet levert inn intern rapport/statement på hendelsen og foranledningsbeskrivelse for avgjørelsene som ble tatt. Swiss cheese er stadig den største faktoren i aviation, og for hvert ledd som videreformidlet denne beskjeden fra en pax, kan det nok ha oppstått små forandringer fra utgangspunktet, som igjen har påvirket den endelige avgjørelsen.

Igjen - jeg forsvarer ingen, men jeg kan skjønne hvorfor dette ble som det ble. For de som måtte lure støtter jeg heller langt fra alle Ryanair spesialiteter, men rent operasjonelt og sikkerhetsmessig oppfatter jeg selskapet som et selskap helt på høyde med de fleste andre vestlige selskap.

Det finnes ingen tvil hvis det er tvil, men om det derimot ikke finnes tvil på bakgrunn av informasjonen som er gitt... Hva da?

[FlyHi]

Originally Posted by Turtle

Her er du inne på noe vesentlig, og det er her flybransjen på en måte har malt seg inn i et hjørne. Det har med rapporteringskultur å gjøre og en "no blame/just culture". Ingen lover har blitt brutt (ser det ut til) og "ingenting skjedde" så da har loven som sådan ingen anvendelse. Hvis vedkommende da minstet jobben som en følge av dette, hva ville det gjøre for at noen andre ville rapportere samme type hendelse neste gang? Skal en kunne risikere å miste jobben og karrieren p.g.a. kanskje den første dårlige avgjørelsen en fatter? I såfall, hva slags innvirkning vil det ha på å "dekke over" hendelser i framtiden...

Dette er et veldig vanskelig tema uten noen gode svar og er relevant problemstilling for alle verdens flyselskap, for å si det sånn.

Jeg er stor tilhænger af No Blame-kulturen i flybranchen - og heldigvis fungerer den jo i det fleste tilfælde rigtig godt og har givet stor lærdom, som efterfølgende helt sikkert har gjort at man har undgået en hel del ulykker.

Jeg synes dog der er forskel på at have lavet en fejlvurdering, som man efterfølgende rapporterer og så bevidst at undlade at undersøge et rapporteret sammenstød og (evt.) også undlade at inspicere flyet ekstra grundigt med turnaround eller bestille et tekniker-eftersyn.

No Blame-kulturen er jo også i andre sammenhænge (angiveligt) under pres - når man ser/hører eksempler på kaptajner, som "straffes" (eller får påtaler m.v.) af deres selskab efterfølgende - for f.eks. at tage for meget brændstof med eller lign. En ting er en officiel No Blame-kultur (som alle selskaber vel har officielt), men noget andet er hvordan den virker i praksis iht. hvilket pres piloterne evt. føler der måtte være hvis de rapporterer en forkert beslutning.

I dette tilfælde er kaptajnen angiveligt blevet degraderet til FO. Det synes jeg passer rigtigt dårligt med en No Blame-kultur. Hvad sker der næste gang denne FO er udsat for en hændelse? Hvad sker der når en anden kaptajn skal rapportere end hændelse, når vedkommende ved at man kan blive degraderet og dermed miste store indtægter? Selskabet må jo have ment at piloten skulle "straffes" for denne incident - ellers har vedkommende vel ikke blevet degraderet?

For at opretholde en sund No Blame-kultur, så må man enten gennemføre "No Blame" fuldt ud og ikke straffe piloten - og i tilfælde hvor hændelsen kan henføres til at kaptajnen/piloten bevidst har udsat pax, crew og fly for unødig fare eller ganske enkelt har truffet så katastrofale fejlbeslutninger så man ikke mener vedkommende kan leve op til de krav der stilles til jobbet - så må piloten fyres og ikke bare degraderes. Mellemvejen med en degradering bryder jeg mig ikke om. Man sender et signal om en "straf" selvom man har "No Blame"-kultur... Det må være enten eller...

Hvordan er regelværket omkring sådanne ting? Hvis man er blevet gjort opmærksom på f.eks. dette sammenstød og bevidst vælger ikke at undersøge det. Er der så ikke tale og grov uagtsomhed? Noget der vel ikke kan accepteres - hverken af myndigheder eller flyselskaber? Det burde vel egentligt koste certifikatet?

Nu skal vi selvfølgelig være varsomme med at spekulere alt for meget i den specifikke sag, men det er grundlæggende et ret interessant og væsentligt emne, hvordan sådanne ting behandles.

Historien har jo vist at No Blame-kulturen er sund og god for flysikkerheden, men jeg kan godt frygte at når man så ser at der alligevel kommer en "straf", så vil piloter der arbejder i samme selskab tænke sig om en ekstra gang næste gang de skal rapportere en hændelse.

jeg er fuldt ud bevidst om at det er en svær balancegang og at en fyring i meget grove tilfælde også vil være en straf - men man skal vel vurdere om hændelsen har været hændelig, uagtsomhed, grov uagtsomhed eller bevidst...

Min umiddelbare tanke er at der er No Blame i de to første tilfælde, mens de to sidste kan ende med at man mister sit certifikat.

Men lad os diskutere det generelt, da der jo sikkert en del information omkring denne aktuelle sag, som vi ikke har adgang til.

[Turtle]

Originally Posted by Voipe

Står på engelsk fra side 211

Originally Posted by 73H

98 i PDF fila og sidenr. 88 hehe

Pfft, har nå fått tatt en titt på den engelske versjonen på side 211 (221) da Takk for heads-up!

Og etter det, vil jeg si at Avherald her har en utrolig (dårlig) tabloid beskrivelse av det hele i mine øyne...

Originally Posted by FlyHi

I dette tilfælde er kaptajnen angiveligt blevet degraderet til FO. Det synes jeg passer rigtigt dårligt med en No Blame-kultur. Hvad sker der næste gang denne FO er udsat for en hændelse? Hvad sker der når en anden kaptajn skal rapportere end hændelse, når vedkommende ved at man kan blive degraderet og dermed miste store indtægter? Selskabet må jo have ment at piloten skulle "straffes" for denne incident - ellers har vedkommende vel ikke blevet degraderet?

Sett i forhold til å miste jobben etc. er dette sånnsett ingen straff. Det kan ha vært innledet med ekstra trening i ventresetet hvorpå det har blitt bestemt at høyresetet er det mest passende inntil videre. Etter en tid i høyresetet kan det godt være at vedkommende får en ny sjanse for oppgradering. At en reaksjon blir tatt på et tilsynelatende såvidt klart brudd på god CRM, synes jeg kun er på sin plass, da det stiller et stort spørsmålstegn ved egnetheten som kaptein i en moderne, vestlig CRM kultur. Spesielt i et selskap hvor forskjellige nasjonaliteter og kulturer er i "skjønn" fornening blir CRM enda viktigere. Jeg husker godt hvor stor fokus det var på nettopp dette fra min tid i easyJet.

Originally Posted by FlyHi

Hvordan er regelværket omkring sådanne ting? Hvis man er blevet gjort opmærksom på f.eks. dette sammenstød og bevidst vælger ikke at undersøge det. Er der så ikke tale og grov uagtsomhed? Noget der vel ikke kan accepteres - hverken af myndigheder eller flyselskaber? Det burde vel egentligt koste certifikatet?

I dette tilfellet er der vel ingen uaktsomhet sett i forhold til en lov, da det ikke skjedde noe som følge av denne hendelsen (sammenstøtet), bortsett fra i forbindelse med kostnadene for utbedring av skadene. En påtalemyndighet kan vel ta ut tiltale for å potensielt ha satt live i fare etc., men vil nok ha en vanskelig sak og problemer med å få en dom i deres favør fordi alt blir hypotetisk. Det er nå slik jeg ser det med mine særdeles amatørmessige "jus-briller".

Det å bruke denne saken som diskusjonsemne er nå helt kurant (joda, jeg vet den historiske tendensen med forumet vs. Ryanair og alt det der) og at denne rapporten er nettopp det den er, en rapport om en enkelthendelse. Hva slags tanker folket så måtte ha om Ryanair generelt er sånnsett likegyldige

Som 73H sier, spiller det ingen rolle om dette er Ryanair (i dette tilfellet), Aer Lingus, easyJet, SAS, Norwegian eller hvemsomhelst. Det er derfor jeg sa tidligere at dette kunne skjedd i et hvilketsomhelst selskap da det er personene og ikke selskapet som forårsaket hendelsen. At dette fanges opp av systemet er nettopp et tegn på en brukbar kultur.