Menneskelig svikt årsak til Helios-ulykke

[Blubird]

A series of human errors caused Cyprus's worst airline disaster, a Greek inquiry report has concluded.

Human error caused Helios crash

[branserud]

Dette er tragiskt for alle som jobber i flyindustrien:
Fra: http://nfo.no/Tidligere_artikler/201...kkerheten.html

Flysikkerheten i Europa tar et skritt tilbake etter domfellelse av flytekniker i forbindelse med Helios flyulykken.

En autorisert flytekniker med britisk statsborgerskap ble for kort tid siden dømt til å sone ti år i fengsel av en Gresk rett. Retten mener å ha bevist at fly teknikeren har utvist grov uforstand under utførelse av sitt arbeid med teknisk feilsøking på en Boeiing 737-300 på Kypros.


AEI og annen ekspertise innenfor det europeiske flytekniske miljøet mener
rettens avgjørelse er basert på antagelser og stiller seg uforstående til
dommen. Feilsøkingen ble uført av flyteknikere på en line stasjon på Kypros
etter at innkommende flight crew hadde anmerket i flyets log problemer med
en cabin service door during flight. Teknikeren hadde foretatt en cabin
pressure sjekk iaw AMM, uten å ha funnet noe feil.

Retten mener å ha bevist at flyteknikeren viste grov uforstand ved å ikke sette en switch på pressure mode Control pnl. i cockpit tilbake til “auto “ posisjon etter å ha utført en cabin pressure test. Flygerne skulle i henhold til sine sjekklister ha satt denne til auto, og senere sjekket denne.

[Kanon]

Tragisk hendelse Helios Airways Flight 522 Hendelsen har vært dramatisert på Mayday episoden heter "Ghost Plane" og ligger på youtube.

Stakkars tekniker, helt klart at han ikke kan klandres, pilotene skulle sjekket at kabintrykk bryteren sto på auto.

[S. Holberg]

Har ikke lest domfellelsen, men det høres meget rart ut at teknikeren skal dømmes med den begrunnelsen som er oppgitt fra Gresk rett.

[Jumper G5]

Det er dessverre en økende praksis at sivil rett er mer opptatt av å dømme "noen", enten det er er begått feil eller ikke. Boken "Just Culture" av Sydney Dekker anbefales for spesielt interesserte.

I denne som i enhver annen ulykke er det en lang rekke mer eller mindre ubetydelige enkeltfaktorer som leder frem til en ulykke, og hadde én av dem vært annerledes eller håndtert annerledes, ville ikke ulykken ha skjedd. Slike "håndtert annerledes" er det tusenvis av hver dag; noen er det teknisk personell som eliminerer, andre er det flygere, eller kabinansatte, eller en flygeleder, eller en klok sjel som formulerte seg spesielt utvetydig i beskrivelse av en prosedyre i en manual for mange år siden, eller en designer hos en underleverandør for mange, mange år siden.

Men noen ganger går det galt, og en viktig faktor (ja, en slik som nevnt ovenfor) er nettopp at man har lagt arbeid i å bygge en kultur med åpenhet og ærlighet, selv når en selv har gjort noe "feil", ufullstendig, har hatt en dårlig dag eller har avdekket eller vært utsatt for en svakhet i systemet.

Når overivrige aktorer i påtalemakten er ute etter å finne en "skyldig" selv der det ikke er skyld å fordele i kriminell eller forsettelig forstand, eller har vært utført grov uaktsomhet, forstår de ikke - eller bryr seg ikke - om at de forandrer luftfartskulturens åpenhetsnivå på en slik måte at det vil kunne fremkomme flere ulykkestilbud fordi enkeltpersonene heller ser seg nødt til å passe på sitt eget skinn enn å være åpen med feil de har gjort eller situasjoner som kan medføre uønskede feil.

Som en tidvis må gjøre oppmerksom på; når notisblokken kommer frem er den hyggelige politimannen gått fra å være en hjelper i situasjonen til å bli en representant for påtalemakten, og en må dessverre vurdere å betrakte situasjonen deretter.

Angående Kypros; nærliggende Hellas har vært kjent for å være et land der en raskt kan komme i langvarig varetekt i forkant av en dom av den typen en har brukt på Kypros. I perioder anbefaltes utenlandske flygere som var ute for en alvorlig hendelse i landet å komme seg ut av landet snarest mulig, og heller la en advokat ta seg av forhandlingene med greske myndigheter. Det er synd når det er frykt for urettferdig straffereaksjoner fra en påtalemakt uten fagkunnskaper og ikke det overordnede hensynet til sikkerhet og profesjonalisme som skal styre ens vurderinger i risikofylt arbeid, mener ihvertfall undertegnede.

[RolfL]

Originally Posted by Jumper G5

Angående Kypros; nærliggende Hellas har vært kjent for å være et land der en raskt kan komme i langvarig varetekt i forkant av en dom av den typen en har brukt på Kypros. I perioder anbefaltes utenlandske flygere som var ute for en alvorlig hendelse i landet å komme seg ut av landet snarest mulig, og heller la en advokat ta seg av forhandlingene med greske myndigheter. Det er synd når det er frykt for urettferdig straffereaksjoner fra en påtalemakt uten fagkunnskaper og ikke det overordnede hensynet til sikkerhet og profesjonalisme som skal styre ens vurderinger i risikofylt arbeid, mener ihvertfall undertegnede.

Ett exempel på det du säger är ju Swissair-olyckan med DC-8 HB-IDE i Athen:

"Two days after the crash of Flight 316, Greek authorities charged Fritz Schmutz with manslaughter plus other charges. At a trial in 1983, Schmutz, along with co-pilot Deuringer, were found guilty of multiple charges including manslaughter with negligence, causing multiple bodily injury, and obstructing air traffic; and were sentenced to five and two and a half years in prison respectively. Schmutz and Deuringer were set free on bail while they appealed their sentences. A year after their sentencing, the court ruled Schmutz and Deuringer could substitute fines in place of jail time. Neither pilot had flown since the accident but were employed by Swissair."