Delta lander på taxebanen

[GFL]

The Federal Aviation Administration is investigating how an international flight into Atlanta's major airport landed on a taxiway instead of a runway early Monday.

http://edition.cnn.com/2009/US/10/21...way.incursion/

[LN-BEF]

hehe, godt gjort

Mener at jeg hørte en gang at det samme har skjedd i BOO, da med en F50 fra SAS?

[Blubird]

Snodig at pilotene på ett eller annet tidspunkt før landing ikke ser forskjell på merkingen av en taxebane og RWY, uten at jeg kjenner omstendighetene overhodet...

[catocontrol]

Det har vel skjedd flere plasser. Påbegynte ikke en Pegasus-maskin avgang fra en taksebane, på GM, for noen år siden?

[TCAS]

Det er vel bare ett år siden det ble landet på en taxebanen på EWR også. Årsakene kan være mange og er gjerne (som alltid) sammensatt av en rekke av uheldige omstendigheter.

[Kua]

En kinesisk A340 tok av fra en taxibane på Gander for noen år siden. Det gikk men.....

[Jumper G5]

Stort antall taxe- og rullebaner som ser ganske like ut. Lysforhold (klokken 6 om morgenen), muligens med lav sol (blending), skygger som gjør lysene vanskelig å se, diffuse markeringer og bortslitt maling, fatigue (lang tur hele natten før landing i morgengry), osv osv. Enhver hendelse er som kjent sammensatt av en rekke elementer, mens såkalt menneskelig feil kan ligge i mange systemer og faser, ikke bare i cockpit.

Mer om temaet her under Human Error av Professor James Reason, en av verdens fremste kapasiteter på emnet: http://en.wikipedia.org/wiki/Human_reliability

Les gjerne også om Reason's "Swiss Cheese"-metafor: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1298298/ der en kan sammenligne hendelsesforløpet mot en ulykke/hendelse som en pil som går gjennom hullene i en rekke osteskiver. Hver av skivene er et "sikkerhetsnett" med noen få iliggende hull i seg, og i gitte tilfeller vil alle hullene være slik overett at pilen ("hendelsen") slipper gjennom dem alle, og blir til en hendelse. Man sier gjerne at flygeren og flygelederen er de to siste osteskivene i en sekvens som dette.

Ettersom hendelsen skjedde med Delta på deres hjemmebase er det naturlig å tenke at dette lett kunne skjedd med andre operatører i samme situasjon, derfor blir det interessant å se den endelige rapporten fra hendelsen og hvilke tiltak som anbefales. Spekulasjoner er som vanlig nytteløse i forhold til det faktiske årsaksforholdet, men man kan fritt fremsette hypoteser så lenge det gjøres klart at det er en hypotese (med det implisitte forbeholdet om at den kan være fullstendig feil) og ikke en i realiteten ukvalifisert påstand.

[GFL]

Her er CO sin incident:

http://en.wikipedia.org/wiki/Contine...es_Flight_1883

[Polaris]

Originally Posted by Jumper G5

Stort antall taxe- og rullebaner som ser ganske like ut. Lysforhold (klokken 6 om morgenen), muligens med lav sol (blending), skygger som gjør lysene vanskelig å se, diffuse markeringer og bortslitt maling, fatigue (lang tur hele natten før landing i morgengry), osv osv. Enhver hendelse er som kjent sammensatt av en rekke elementer, mens såkalt menneskelig feil kan ligge i mange systemer og faser, ikke bare i cockpit.

Mer om temaet her under Human Error av Professor James Reason, en av verdens fremste kapasiteter på emnet: http://en.wikipedia.org/wiki/Human_reliability

Les gjerne også om Reason's "Swiss Cheese"-metafor: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1298298/ der en kan sammenligne hendelsesforløpet mot en ulykke/hendelse som en pil som går gjennom hullene i en rekke osteskiver. Hver av skivene er et "sikkerhetsnett" med noen få iliggende hull i seg, og i gitte tilfeller vil alle hullene være slik overett at pilen ("hendelsen") slipper gjennom dem alle, og blir til en hendelse. Man sier gjerne at flygeren og flygelederen er de to siste osteskivene i en sekvens som dette.

Ettersom hendelsen skjedde med Delta på deres hjemmebase er det naturlig å tenke at dette lett kunne skjedd med andre operatører i samme situasjon, derfor blir det interessant å se den endelige rapporten fra hendelsen og hvilke tiltak som anbefales. Spekulasjoner er som vanlig nytteløse i forhold til det faktiske årsaksforholdet, men man kan fritt fremsette hypoteser så lenge det gjøres klart at det er en hypotese (med det implisitte forbeholdet om at den kan være fullstendig feil) og ikke en i realiteten ukvalifisert påstand.

Har nylig lest litt om "swiss cheese" teorien, etter at jeg ble overbevist om at de fleste ACI-episoder på NatGeo er resultater av vanvittig uheldige sammentreff. Det er utrolig hvor "lite" som skal til for at en kjedereaksjon blir satt i gang.

[atck]

For de som er interessert i årsaksforhold ved hendelser vil jeg anbefale boka "The Field Guide to Understanding Human Error” av Sidney Dekker.
Once you've been Dekker'ed, you'll never go back ...

[seilfly]

Lande på feil taxebane er fort gjort. Fort gjort å lande på feil rullebane også dersom man foretar visuell innflyging om natten på et ukjent sted, siden rullebanelys med høy intensitet fokuserer lyset i rullebaneretningen/motsatt retning og ikke ut til siden.

Det er nok ikke tilfeldig at enkelte taxebaner har store bokstaver "TAXIWAY" når det er mange taxebaner og rullebaner i samme retning!

http://maps.google.com/maps?f=q&sour...05627&t=h&z=18

[LN-MOW]

25 JUN 2004 NTSB issues safety recommendations after Seattle taxiway landing events
Three landings and three near-landings on Seattle (SEA) taxiway T (parallel to runway 16R) since 1999 prompted the NTSB to make three safety recommendations. One to allow SEA to use large nonstandard taxiway identification markings and two recommendations regarding research to establish marking standards for use on taxiways at airports with a recurring taxiway landing problem. (NTSB)

Det stoppet hverken Southwest eller Jazz fra å gjøre det samme rett etter at anbefalingen kom ..

Dette var et kjempeproblem i SEA ...

http://seattletimes.nwsource.com/htm..._seatac13.html

"The only 100 percent solution is to remove that taxiway," Wilkes said, "and I don't believe that's going to happen."

[Jumper G5]

Originally Posted by Polaris

Har nylig lest litt om "swiss cheese" teorien, etter at jeg ble overbevist om at de fleste ACI-episoder på NatGeo er resultater av vanvittig uheldige sammentreff. Det er utrolig hvor "lite" som skal til for at en kjedereaksjon blir satt i gang.

Slike kjedereaksjoner er i utgangspunktet i gang hele tiden, uansett hva som skjer. Som oftest - "aller oftest" - stanses de på grunn av at et av filtrene ("osteskivene") fungerer som planlagt. Er feilene "tilfeldige" kan de være vanskelig å fange opp, og krever et godt utviklet egenrapporteringssystem og en organisasjon som bruker rapportene til å forbedre prosesser eller tekniske svakheter. Er det mange "hull" eller ofte "gjennomtrenging" av en osteskive, er det en systemfeil og desto viktigere å få reparert det. Eksempler på slike er service bulletiner på fly, som produsenten og/eller myndighetene sender ut til alle som har fly innenfor et visst sett kriterier (f eks type, alder, antall flytimer/cycles osv), basert på en eller flere hendelser som har blitt innrapportert om/fra dem, og som gjør det naturlig å anta vil kunne skje med flere av flyene i denne gruppen, selv om de er på den andre siden av verden.

Når man hører begrepet "menneskelig feil" tenker de fleste automatisk på flygerne, som er den siste "osteskiven". Men det er jo en like menneskelig feil, og om enn en enda verre kategori, når ulykker skjer fordi andre mennesker har unnlatt å "fikse en osteskive" de har hatt kunnskap til. Et eksempel fra jernbanen er det avslåtte skinnestykket i Romerrike-tunnelen, der driftslederen (?) som fikk inn rapport fra en Flytog-fører avfeide den med at "ingen har jo rapport det før", underforstått "hvorfor rapporterer du dette, det er sikkert ikke noe for da hadde jeg hørt om det allerede". Det er en menneskelig feil, men samtidig en grov tjenestefeil å ikke ta en operativ rapport med et potensielt høyt konsekvensnivå alvorlig. Uten å kjenne til rutinene kan det også betraktes som en menneskelig feil på de nivåene i jernbanestrukturen som ikke har lagt til rette for et effektivt, funksjonelt og troverdig rapporteringssystem som straks hadde fanget opp denne rapporten, stengt sporet og gjort en umiddelbar kontroll av skinnegangen.

[Dag Johnsen]

Heisann!

Originally Posted by Jumper G5

...Et eksempel fra jernbanen er det avslåtte skinnestykket i Romerrike-tunnelen, der driftslederen (?) som fikk inn rapport fra en Flytog-fører avfeide den med at "ingen har jo rapport det før", underforstått "hvorfor rapporterer du dette, det er sikkert ikke noe for da hadde jeg hørt om det allerede"...

Han maa ha jobbet hos Boeing tidligere...

Dag

[LCH]

Originally Posted by catocontrol

Det har vel skjedd flere plasser. Påbegynte ikke en Pegasus-maskin avgang fra en taksebane, på GM, for noen år siden?

Kjenner ikke til denne episoden, men Sunway (et annet tyrkisk selskap) holdt på å lande på en glattkjøringsbane ved KRS for en del år siden.

[O_K_]

huffda... Det ville ikke gått like bra som en middels taxebane tror jeg. Friksjonen ville vel muligens vært noe under minimum.

[Madman]

Originally Posted by catocontrol

Det har vel skjedd flere plasser. Påbegynte ikke en Pegasus-maskin avgang fra en taksebane, på GM, for noen år siden?

Originally Posted by LCH

Kjenner ikke til denne episoden, men Sunway (et annet tyrkisk selskap) holdt på å lande på en glattkjøringsbane ved KRS for en del år siden.

Pegasusmaskinen var på god vei til å ta av fra taksebane M i stedet for 01L på OSL. Her er rapporten fra Havarikommisjonen:

http://www.sht.no/items/1434/144/5036693582/TC_APH.pdf

[GFL]

http://www.ntsb.gov/Pressrel/2009/091021b.html

NTSB Advisory
National Transportation Safety Board
Washington, DC 20594
October 21, 2009

NTSB INVESTIGATING LANDING OF COMMERCIAL JETLINER ON TAXIWAY IN ATLANTA

The National Transportation Safety Board is investigating the landing of a Delta B-767 on an active taxiway at Atlanta Hartsfield International Airport (ATL).

According to preliminary information received from several sources, on Monday, October 19, 2009, at 6:05 a.m. EDT, a Boeing B767-332ER (N185DN) operating as Delta Air Lines flight 60 from Rio de Janeiro to Atlanta landed on taxiway M at ATL after being cleared to land on runway 27R. No injuries to any of the 182 passengers or 11 crewmembers were reported.

A check airman was on the flight deck along with the captain and first officer. During cruise flight, the check airman became ill and was relocated to the cabin for the remainder of the flight. A medical emergency was declared and the company was notified by the crew. A determination was made to land at the scheduled destination of ATL.

The flight was cleared to land on runway 27R but instead landed on taxiway M, which is situated immediately to the north and parallel to runway 27R. The runway lights for 27R were illuminated; the localizer and approach lights for 27R were not turned on. Taxiway M was active but was clear of aircraft and ground vehicles at the time the aircraft landed. The wind was calm with 10 miles visibility. Night/dark conditions prevailed; twilight conditions began at about 7:20 a.m. EDT and the official sunrise was at 7:46 a.m. EDT.

A team of four from the NTSB, led by David Helson, is investigating the incident.

The issue of runway safety has been on the NTSB's Most Wanted List of Safety Improvements since its inception in 1990. Information on the NTSB's work on runway safety is available at http://www.ntsb.gov/Recs/mostwanted/runways.htm

###

NTSB Media Contact: Peter Knudson
peter.knudson@ntsb.gov
(202) 314-6100

[GFL]

Rapporten er da klar, for de som er spesielt interesserte. http://ntsb.gov/ntsb/brief2.asp?ev_i...10IA001&akey=1

Stikkord er fatigue som Jumper G5, og her er et lite utdrag

Prior to the top of descent point, the crew prepared for, and briefed for a landing on runway 27L at ATL. Upon check in with Atlanta Approach Control, the controller assigned runway 26R for landing. The crew briefed for an approach to 26R. The crew was subsequently re-assigned to runway 27L and at about the outer marker for that runway approach, the ATL tower local controller offered runway 27R, which the crew accepted. The local controller then cleared the flight to land on runway 27R. The captain stated in an interview that the flight was lined up on approach to runway 27L and when the flight was cleared to land on 27R he maneuvered for the side step and lined up on “the next brightest set of lights” he saw. He stated that he saw “bright edge lights and centerline lights” and thought he had the runway in sight. The flight crew landed on taxiway M, which was a parallel taxiway located about 200 feet to the north of runway 27R.

[C130]

Originally Posted by Madman

Pegasusmaskinen var på god vei til å ta av fra taksebane M i stedet for 01L på OSL. Her er rapporten fra Havarikommisjonen:

http://www.sht.no/items/1434/144/5036693582/TC_APH.pdf

Har alle her inne glemt denne ?
http://forum.flyprat.no/showthread.php?t=60373