Incident: Ryanair/American i Barcelona

[73H]

Originally Posted by Turtle

Takk for den! Side 98, forresten.

98 i PDF fila og sidenr. 88 hehe

Som du sier er det nettopp kulturen for hvordan "errors" blir behandlet som er nøkkeltemaet her. Hvis vi hadde snakket om oppsigelse i denne saken, så er det neppe på grunn av hendelsen enkeltsett, men f.eks. unnlatelse av rapportering. Det har skjedd før, og kommer garantert til å skje igjen - men det sier ingenting om safetypolicyen i et selskap - ei heller i Ryanair eller Air Lingus.

Skal en rapporteringspolicy fungere som tenkt i et sikkerhetsarbeide kan det ikke ligge tvil om "no blame" policy til grunn. Så fort det vil være tvil om reaksjoner, vil det også automatisk redusere rapporteringen i ren menneskelig frykt. Piloter er også mennesker for de som fortsatt lurer Den dagen man får fyken på grunn av hendelsen i seg selv, da har det gått for langt.

Slik jeg har forstått det, har det gjeldende crewet levert inn intern rapport/statement på hendelsen og foranledningsbeskrivelse for avgjørelsene som ble tatt. Swiss cheese er stadig den største faktoren i aviation, og for hvert ledd som videreformidlet denne beskjeden fra en pax, kan det nok ha oppstått små forandringer fra utgangspunktet, som igjen har påvirket den endelige avgjørelsen.

Igjen - jeg forsvarer ingen, men jeg kan skjønne hvorfor dette ble som det ble. For de som måtte lure støtter jeg heller langt fra alle Ryanair spesialiteter, men rent operasjonelt og sikkerhetsmessig oppfatter jeg selskapet som et selskap helt på høyde med de fleste andre vestlige selskap.

Det finnes ingen tvil hvis det er tvil, men om det derimot ikke finnes tvil på bakgrunn av informasjonen som er gitt... Hva da?

[FlyHi]

Originally Posted by Turtle

Her er du inne på noe vesentlig, og det er her flybransjen på en måte har malt seg inn i et hjørne. Det har med rapporteringskultur å gjøre og en "no blame/just culture". Ingen lover har blitt brutt (ser det ut til) og "ingenting skjedde" så da har loven som sådan ingen anvendelse. Hvis vedkommende da minstet jobben som en følge av dette, hva ville det gjøre for at noen andre ville rapportere samme type hendelse neste gang? Skal en kunne risikere å miste jobben og karrieren p.g.a. kanskje den første dårlige avgjørelsen en fatter? I såfall, hva slags innvirkning vil det ha på å "dekke over" hendelser i framtiden...

Dette er et veldig vanskelig tema uten noen gode svar og er relevant problemstilling for alle verdens flyselskap, for å si det sånn.

Jeg er stor tilhænger af No Blame-kulturen i flybranchen - og heldigvis fungerer den jo i det fleste tilfælde rigtig godt og har givet stor lærdom, som efterfølgende helt sikkert har gjort at man har undgået en hel del ulykker.

Jeg synes dog der er forskel på at have lavet en fejlvurdering, som man efterfølgende rapporterer og så bevidst at undlade at undersøge et rapporteret sammenstød og (evt.) også undlade at inspicere flyet ekstra grundigt med turnaround eller bestille et tekniker-eftersyn.

No Blame-kulturen er jo også i andre sammenhænge (angiveligt) under pres - når man ser/hører eksempler på kaptajner, som "straffes" (eller får påtaler m.v.) af deres selskab efterfølgende - for f.eks. at tage for meget brændstof med eller lign. En ting er en officiel No Blame-kultur (som alle selskaber vel har officielt), men noget andet er hvordan den virker i praksis iht. hvilket pres piloterne evt. føler der måtte være hvis de rapporterer en forkert beslutning.

I dette tilfælde er kaptajnen angiveligt blevet degraderet til FO. Det synes jeg passer rigtigt dårligt med en No Blame-kultur. Hvad sker der næste gang denne FO er udsat for en hændelse? Hvad sker der når en anden kaptajn skal rapportere end hændelse, når vedkommende ved at man kan blive degraderet og dermed miste store indtægter? Selskabet må jo have ment at piloten skulle "straffes" for denne incident - ellers har vedkommende vel ikke blevet degraderet?

For at opretholde en sund No Blame-kultur, så må man enten gennemføre "No Blame" fuldt ud og ikke straffe piloten - og i tilfælde hvor hændelsen kan henføres til at kaptajnen/piloten bevidst har udsat pax, crew og fly for unødig fare eller ganske enkelt har truffet så katastrofale fejlbeslutninger så man ikke mener vedkommende kan leve op til de krav der stilles til jobbet - så må piloten fyres og ikke bare degraderes. Mellemvejen med en degradering bryder jeg mig ikke om. Man sender et signal om en "straf" selvom man har "No Blame"-kultur... Det må være enten eller...

Hvordan er regelværket omkring sådanne ting? Hvis man er blevet gjort opmærksom på f.eks. dette sammenstød og bevidst vælger ikke at undersøge det. Er der så ikke tale og grov uagtsomhed? Noget der vel ikke kan accepteres - hverken af myndigheder eller flyselskaber? Det burde vel egentligt koste certifikatet?

Nu skal vi selvfølgelig være varsomme med at spekulere alt for meget i den specifikke sag, men det er grundlæggende et ret interessant og væsentligt emne, hvordan sådanne ting behandles.

Historien har jo vist at No Blame-kulturen er sund og god for flysikkerheden, men jeg kan godt frygte at når man så ser at der alligevel kommer en "straf", så vil piloter der arbejder i samme selskab tænke sig om en ekstra gang næste gang de skal rapportere en hændelse.

jeg er fuldt ud bevidst om at det er en svær balancegang og at en fyring i meget grove tilfælde også vil være en straf - men man skal vel vurdere om hændelsen har været hændelig, uagtsomhed, grov uagtsomhed eller bevidst...

Min umiddelbare tanke er at der er No Blame i de to første tilfælde, mens de to sidste kan ende med at man mister sit certifikat.

Men lad os diskutere det generelt, da der jo sikkert en del information omkring denne aktuelle sag, som vi ikke har adgang til.

[Gandalf]

Enkelte deltagere i denne tråden bør lese rapporten....

Mvh,

[Turtle]

Originally Posted by Voipe

Står på engelsk fra side 211

Originally Posted by 73H

98 i PDF fila og sidenr. 88 hehe

Pfft, har nå fått tatt en titt på den engelske versjonen på side 211 (221) da Takk for heads-up!

Og etter det, vil jeg si at Avherald her har en utrolig (dårlig) tabloid beskrivelse av det hele i mine øyne...

Originally Posted by FlyHi

I dette tilfælde er kaptajnen angiveligt blevet degraderet til FO. Det synes jeg passer rigtigt dårligt med en No Blame-kultur. Hvad sker der næste gang denne FO er udsat for en hændelse? Hvad sker der når en anden kaptajn skal rapportere end hændelse, når vedkommende ved at man kan blive degraderet og dermed miste store indtægter? Selskabet må jo have ment at piloten skulle "straffes" for denne incident - ellers har vedkommende vel ikke blevet degraderet?

Sett i forhold til å miste jobben etc. er dette sånnsett ingen straff. Det kan ha vært innledet med ekstra trening i ventresetet hvorpå det har blitt bestemt at høyresetet er det mest passende inntil videre. Etter en tid i høyresetet kan det godt være at vedkommende får en ny sjanse for oppgradering. At en reaksjon blir tatt på et tilsynelatende såvidt klart brudd på god CRM, synes jeg kun er på sin plass, da det stiller et stort spørsmålstegn ved egnetheten som kaptein i en moderne, vestlig CRM kultur. Spesielt i et selskap hvor forskjellige nasjonaliteter og kulturer er i "skjønn" fornening blir CRM enda viktigere. Jeg husker godt hvor stor fokus det var på nettopp dette fra min tid i easyJet.

Originally Posted by FlyHi

Hvordan er regelværket omkring sådanne ting? Hvis man er blevet gjort opmærksom på f.eks. dette sammenstød og bevidst vælger ikke at undersøge det. Er der så ikke tale og grov uagtsomhed? Noget der vel ikke kan accepteres - hverken af myndigheder eller flyselskaber? Det burde vel egentligt koste certifikatet?

I dette tilfellet er der vel ingen uaktsomhet sett i forhold til en lov, da det ikke skjedde noe som følge av denne hendelsen (sammenstøtet), bortsett fra i forbindelse med kostnadene for utbedring av skadene. En påtalemyndighet kan vel ta ut tiltale for å potensielt ha satt live i fare etc., men vil nok ha en vanskelig sak og problemer med å få en dom i deres favør fordi alt blir hypotetisk. Det er nå slik jeg ser det med mine særdeles amatørmessige "jus-briller".

Det å bruke denne saken som diskusjonsemne er nå helt kurant (joda, jeg vet den historiske tendensen med forumet vs. Ryanair og alt det der) og at denne rapporten er nettopp det den er, en rapport om en enkelthendelse. Hva slags tanker folket så måtte ha om Ryanair generelt er sånnsett likegyldige

Som 73H sier, spiller det ingen rolle om dette er Ryanair (i dette tilfellet), Aer Lingus, easyJet, SAS, Norwegian eller hvemsomhelst. Det er derfor jeg sa tidligere at dette kunne skjedd i et hvilketsomhelst selskap da det er personene og ikke selskapet som forårsaket hendelsen. At dette fanges opp av systemet er nettopp et tegn på en brukbar kultur.

[Dag Viking]

Originally Posted by Gandalf

Enkelte deltagere i denne tråden bør lese rapporten....

Mvh,

Jeg skjønner meg ikke på enkelte innlegg her. Men uansett, det er et par interessante ting i rapporten:

-737 var nølende til å taxe forbi 767, og taxet til venstre for senterlinjen
-767 sto 15-16 meter fra hold short-linjen
-Kapteinen stoppet flyet, reiste seg opp og ville se om de kunne passere 767
-Passasjerer observerte at flyene hadde vært i kontakt, og informerte pilotene
-Uklar kommunikasjon og feil bruk av prosedyre ved kommunikasjon mellom FA og piloter
-Pilotene valgte å ikke tro på dette
-Skaden på 737 ble oppdaget på neste walk-around, men ikke sjekket siden selskapet ikke hadde mekanikere på Ibiza

[Commuter]

Har lest gjennom rapporten, og er helt enig at den gir et vesentlig mer nyansert bilde enn avherald. Det er overvaskende at Purser tar en så passiv tilnærming til flere henvendelser fra pax.

Spørsmålet mitt er da til dere som flyr.. Skjer det ofte at PAX feilaktig rapporterer slike ting, hvilket lett kan medføre at terskelen for videre rapportering går opp?

Samtidig vil jeg påpeke at jeg er helt enig at en No Blame-kultur er viktig i yrker hvor sikkerhet står i høysetet, men det er en vesentlig forskjell på en pilot som får tydelig melding om feil men velger å overse det, kontra en pilot som ikke oppfatter problemet grunnet dårlig kommunikasjon. Alt 1 burde medføre umiddelbar oppsigelse, uavhengig av kulturen i bransjen.
Vet ikke om mitt tidligere svar var et av de uforståelige innleggene, men da er jeg i alle fall tydelig!

[Fredrik Propell]

Og da har Blabladet.no vært å lest på forumet tydeligvis.

Førstesidenyhet nå.

blabladet.no

[LN-MOW]

Ryanair-fly fløy med skadet vinge - ignorerte passasjerenes advarsler

Ikke så farlig med haleroret til AA tydeligvis ...

[Fredrik Propell]

Originally Posted by LN-MOW

Ikke så farlig med haleroret til AA tydeligvis ...

Det førte til at American Airlines-flyet fløy til New York med skader - riktignok bare mindre skader - på halepartiet, mens Ryanair-flyet lettet to minutter etterpå med en skadet vinge.

Nei AA flyet hadde bare mindre skader på halepartiet de

[Jumper G5]

Litt flåsete sagt får en sjelden mer enn en betaler for, også i luftfarten. Jeg har selv reist med lavkostselskaper, og ser både av mottakelsen og servicenivået ombord at det kan skorte på respekt på flere områder ombord. Liten respekt for passasjerene (kabincrew tygger tyggis og prater høyt seg imellom i galley istedet for å ønske velkommen, og en føler seg nesten til bry når en skal handle noe ombord), og kanskje ikke den helt store motivasjonen for jobben, eller de største mellommenneskelige antennene ombord. Gjelder også kabincrew i selskap en selv har jobbet i. Lav lønn, lav interesse for service, og selv om det var god tone med cockpit, fortalte de om bratt gradient og tidvis kjeft fra kapteiner fra (mange) andre nasjoner.

Samtidig har jeg som flygende i et "normalt" selskap med voksent kabincrew til stadighet opplevd pling og plong, enten det er for lukter, lyder, eller noe passasjerene har bemerket. Bare i det siste har det blitt en tur ut for å se på noe en passsajer trodde kunne være en bulk (viste seg å se ut som en bulk, men den skulle være der), en tur sniffende gjennom fullsatt kabin til bakre galley etter motorstart for å kjenne etter en innrapportert lukt i kabinen (var også ok, men vi var glade for meldingen, heller en bekymring en gang for mye enn brann i flyet etter avgang). Som prinsipp tas ALLE meldinger bakfra, enten det er fra pax eller fra kabincrew, alvorlig, og falsk alarm eller ikke takkes det også ALLTID for beskjeden. Som sagt, heller en gang for mye, enn en gang for lite.

Ad Ryanair/American: Uheldig episode. Bra at Ryanair ikke gir sparken (rule by fear), og at de bruker den som case i bakketrening. Man regner med at operativ ledelse vet hva de gjør, og her kan mange lære av deres erfaringer. Etter bildet å dømme (har bare sett det fra bortsiden) er det vanskelig å se annet enn en liten skrape, og avhengig av posisjon kan den ha vært vanskelig å se for crew fra cockpit eller kabin. Men er man i tvil er man ikke i tvil, og takser inn for å sjekke.