KLM tar av fra taxebane på AMS

[Blubird]

Enda godt var det ingen andre fly på samme taxebane:

A KLM Boeing 737-300, registration PH-BDP performing flight KL-1369 from Amsterdam (Netherlands) to Warsaw (Poland), was cleared to take off runway 36C at about 20:36L (19:36Z), however actually took off along the parallel taxiway B. The airplane continued to Warsaw for a safe landing.

Incident: KLM B733 at Amsterdam on Feb 10th 2010, took off from taxiway

[MD80Kristian]

Ikke så smart!
Heldigt at det ikke var en SAS maskine - selskabet var blevet slagtet i pressen og her på forum.

[amatør]

Var vel en lignende hendelse på OSL for noen år siden?? Kan til nød forstå at slikt kan skje med piloter som er ukjent på flyplassen, men et KLM fly i Amsterdam er vel toppen av sløvhet..

[Tally-Ho]

Originally Posted by MD80Kristian

Ikke så smart!
Heldigt at det ikke var en SAS maskine - selskabet var blevet slagtet i pressen og her på forum.

---
SAS hadde en Fokker 50 som landet på taxibanen i Bodø for noen år tilbake.

Fra tid til annen skjer slike ting, som regel med at et fly lander på en "parallell", som kun brukes som taxibane.

T-H

[TCAS]

Originally Posted by amatør

Var vel en lignende hendelse på OSL for noen år siden?? Kan til nød forstå at slikt kan skje med piloter som er ukjent på flyplassen, men et KLM fly i Amsterdam er vel toppen av sløvhet..

Sløvhet er det nok ikke. Man må forstå seg på human factors for å skjønne hvordan slikt kan skje.

[TOS]

Originally Posted by TCAS

Sløvhet er det nok ikke. Man må forstå seg på human factors for å skjønne hvordan slikt kan skje.

Human factors...? Dette er avgang fra hjemmeflyplassen til KLM. Hvordan kan man forstå at et fly tar av fra en taxibane? Nå er jeg på ingen måte pilot, men er ikke belysningen av en taxibane en annen enn en runway? Slik så det iallefall ut de par gangene jeg har vært i simulator.

[Tally-Ho]

Originally Posted by TOS

Human factors...? Dette er avgang fra hjemmeflyplassen til KLM. Hvordan kan man forstå at et fly tar av fra en taxibane? Nå er jeg på ingen måte pilot, men er ikke belysningen av en taxibane en annen enn en runway? Slik så det iallefall ut de par gangene jeg har vært i simulator.

----
TCAS har rett. Å snakke om "sløvhet" er en feilaktig og lettvint slengbemerkning i en slik sammenheng.
Om vi skal kunne snakke om "sløvhet" blant to veltrenede yrkespiloter med ansvar for en rekke menneskeliv i kabinen bak deg, og som jobber i et velrennomert selskap - så må vi kanskje heller bruke uttrykk som "fatigue" (trøtthet).

Er det en fase profesjonelle piloter er "springloaded", så er det foran en avgang. Men i dagens flyverden er det en ting som gjelder (selvfølgelig av økonomiske hensyn, slik at TOS og alle vi andre skal kunne fly billigst mulig) - og det er tidspress. Dagens LCC'er har turnarounds på ned til 20 minutter (og andre selskaper som KLM tvinges til å følge etter denne utviklingen), og da skal planlegging, departurebriefing (som også omfatter avgangsprosedyre, speeds, ev. flexed take off etc etc) foregå. For ikke å snakke om deicinger, slots o.l. Noen ganger gjøres slike forberedelser for avgang på veg ut på taxibanen mot avgangsposisjon, alt for å holde "timetable". I tillegg har vi alle de gangene hvor ATC (flygeleder) presser på å få deg avsted, fordi de har trafikk på veg inn, og gjerne vil ha deg avsted ASAP! Har selv opplevd det flere ganger på internasjonale lufthavner, hvor du ikke er særlig ofte, det er mørkt ute, og du er presset på tid. Sløv er jeg og mine kolleger ikke, heller veldig konsentrert.

Selvfølgelig er belysningen forskjellig på twy og rwy forskjellig, og en avgang på førstnevnte skal selvfølgelig normalt ikke skje.
Men igjen - dette er en problemstiling blant mange andre, og kommer garantert til å skje igjen. I alle fall slik luftfarten utvikler seg i dag, som en samlebandsindustri, med stadig større krav til inntjening og tidspress. "Human factors" er det riktige samlebegrepet, og er neppe til å forstå om man ikke sitter der selv, med tidspresset, og kanskje opp mot max arbeidsbelastning bak seg.

At noe oppfatter slike hendelser som "sløvhet" er leit.

Tally-Ho

[SQ 777]

Vi minnes det tragiske som t.o.m. SQ hadde... De beste kan feile...

http://www.airlinesafety.com/editori...ngapore006.htm

[LN-KKY]

Hvis det IKKE er sløvhet hva er det da? Selv om man er i en presset situasjon med mange andre faktorer som spiller inn, er det da ingen unnskyldning for å ta av fra taxibanen? Man er rett og slett ikke fokusert nok på det man skal gjøre og tar de sikkerhetshensynene man skal gjøre, selv om situasjonen er presset. Og resultatet av det er at en farlig situasjon blir skapt, ikke kun for KLM flyet, men for andre fly i nærheten. Og er som det blir nevnt, hadde det vært at dette skjedde på en ukjent flyplass, men av rutinerte piloter i KLM på sin baseflyplass, er etter min oppfattning sløvhet og uforsiktighet. Note: MIN oppfattning

[Blubird]

Tror kanskje det kan være på sin plass å skille mellom sløvhet i form av "latskap" og sløvhet i form av stress her, som Tally-Ho er inne på lenger opp.

[Tally-Ho]

Originally Posted by LN-KKY

Hvis det IKKE er sløvhet hva er det da? Selv om man er i en presset situasjon med mange andre faktorer som spiller inn, er det da ingen unnskyldning for å ta av fra taxibanen? Man er rett og slett ikke fokusert nok på det man skal gjøre og tar de sikkerhetshensynene man skal gjøre, selv om situasjonen er presset. Og resultatet av det er at en farlig situasjon blir skapt, ikke kun for KLM flyet, men for andre fly i nærheten. Og er som det blir nevnt, hadde det vært at dette skjedde på en ukjent flyplass, men av rutinerte piloter i KLM på sin baseflyplass, er etter min oppfattning sløvhet og uforsiktighet. Note: MIN oppfattning

----
Les en gang til hva jeg prøver å si; det er ingen unnskyldning for KLM-pilotene, men en sannynlig forklaring til at ting som dette skjer.
HUMAN FACTORS - igjen.
For at man skal få hele "bildet", må man nesten ha opplevd dette selv, tror jeg...

Sitter man i stuen foran PC'en sin, så skjønner jeg at dette oppfattes som sløvhet. Men igjen - er det en fase man ikke er ""sløv" i, så er det foran avgang. Da er man heller "overloaded" i enkelte situasjoner.

Tally-Ho

[matsbg]

Det er jo aldri en årask som spiller inn i at noe skjer. Vi lærer mye på skolen om dette, og Swiss Cheese model bruker vi mye til og analysere ulykker (driver med ATC-utdannelse). Om alt ligger til rette så treffer man alle hullene, og en hendelse kan inntreffe


Så en slik hendelse må ses i ett større bilde, og ikke legge all skyld på piloter selvom det er de som gjør feilen. Human Factors er ett stort og spennende tema!

[LN-KKY]

Originally Posted by Tally-Ho

----
Les en gang til hva jeg prøver å si; det er ingen unnskyldning for KLM-pilotene, men en sannynlig forklaring til at ting som dette skjer.
HUMAN FACTORS - igjen.
For at man skal få hele "bildet", må man nesten ha opplevd dette selv, tror jeg...

Sitter man i stuen foran PC'en sin, så skjønner jeg at dette oppfattes som sløvhet. Men igjen - er det en fase man ikke er ""sløv" i, så er det foran avgang. Da er man heller "overloaded" i enkelte situasjoner.

Tally-Ho

Jaja var ingenting i mot det du skrev, sa bare hva jeg mente jeg

Er fortsatt ingen unnskyldning om man er "overloaded" at slike hendelser finner sted..(etter min mening).. Og selv om man sitter i stuen foran PC'n når man skriver dette, betyr ikke at man gjør det til vanlig............................

[Wig-wag]

Dette er en meget alvorlig hendelse med et potensiale til en skikkelig katastrofe av Tenerife-typen i seg.

En haug med varselbjeller burde ha ringt i hodet til flyverne. Forskjellen i lyssetting og det faktum at taxiways som oftest er bare halvparten så brede som RWY burde være to av dem. Om man ikke vil kalle det sløvhet, så får man finne et annet ord. Å pakke det inn i "human factors" og legge det inn i "shit happens"-filen blir litt lettvint, synes jeg.

Når hendelsen blir utredet vilman sikkert finne flere "osteskiver" med hull på feil sted, men den siste og mest åpenbare osteskiven er de to som sitter i cockpit og kikker ut av vinduet når de tar av.

[matsbg]

Poenget nå i forhold til før, er at man ikke skal finne ut at "de tok av fra taxebanen, det er dems feil" og så si seg ferdig med det. Så klart er det de som i siste omgang har gjort en feil. Men det ligger alltid mer bak og det er det som er viktig og finne ut av. Så å "pakke det inn i human factors" er ikke lettvint etter min mening

Om man ikke skulle gått dypere inn i alle hendelser, men kun lagt skyld på pilotene, da ville ikke luftfarten vært så trygg som den var i dag

[Tally-Ho]

Originally Posted by Wig-wag

Dette er en meget alvorlig hendelse med et potensiale til en skikkelig katastrofe av Tenerife-typen i seg.

En haug med varselbjeller burde ha ringt i hodet til flyverne. Forskjellen i lyssetting og det faktum at taxiways som oftest er bare halvparten så brede som RWY burde være to av dem. Om man ikke vil kalle det sløvhet, så får man finne et annet ord. Å pakke det inn i "human factors" og legge det inn i "shit happens"-filen blir litt lettvint, synes jeg.

Når hendelsen blir utredet vilman sikkert finne flere "osteskiver" med hull på feil sted, men den siste og mest åpenbare osteskiven er de to som sitter i cockpit og kikker ut av vinduet når de tar av.

----
Selvfølgelig er dette en "potensiell farlig hendelse", som så mye annet i luftfarten. Selvfølgelig skulle det ikke skje.
Men i luftfarten har man heldigvis enda den policy at man forsøker å se helheten i det som skjer. Hvorfor skjedde dette, hva kan man gjøre for at det ikke skal gjenta seg, human factors...?
Hvorfor tar to kvalifiserte piloter fra velrennomerte KLM av fra en taxibane i AMS (homebase)... Hvordan kan det skje, det som ikke skal skje?

Luftfarten blir på den ene siden sikrere og sikrere, men på den annen side øker hele tiden krav til produktivitetskrav, luftrommet blir stadig mer fylt av flybevegelser, og tidspresset og kravet til økonomi blir stadig tydligere.
Vær trygg på at vi kommer til å oppleve slike hendelser igjen - og igjen vil noen da sette fokus på "sløvhet" når det går galt.

Tally-Ho

[Wig-wag]

Joda, Tally-Ho, vi er nok enige.

Eterhvert som tråden har utviklet seg, er innleggene blitt mer og mer nyanserte og analyserende. Det var helt i begynnelsen jeg synes folk var sleivete, inntrykket mitt var at det på den ene siden var noen som plasserte skylden rett i cockpit, mens jeg oppfattet andre som litt sånn "pytt-pytt". (Obs: spissformulert! De som kjenner meg vet at jeg ofte gjør det.)

Som jeg skriver, den nederlandske havarikommisjonen vil nok finne flere "osteskiver med hull på feil sted".

[RolfL]

Originally Posted by MD80Kristian

Ikke så smart!
Heldigt at det ikke var en SAS maskine - selskabet var blevet slagtet i pressen og her på forum.

Det tror jag inte , detta var på forumet för ett tag sedan , över 400 har läst det men ingen = 0 har kommenterat ! Inte start från taxibana men likaväl "on ground".

http://www.havkom.se/virtupload/news/RL2009_18n.pdf

[TCAS]

Hvis noen har interesse å se nærmere på menneskelige faktorer, så finnes det en del gode ressurser her: http://www.skybrary.aero/index.php/Portal:Human_Factors