Årsaker til level busts?

[invest]

Jeg har et spørsmål til de av forumet som er/har vært operative piloter: Hva er hovedårsakene til level busts?

Teorier:
- Følger ikke med, skriver ikke opp klarering?
- Glemte klarering, og gjetta på hva den var?
- Forskjell mellom ønsket høyde/høyde i flightplan og klarert høyde?
- Vær og skyer gjorde at man måtte klatre videre?
- Stor workload i cockpit?
- Problemer/misforståelser ang. transition altitude/transition level?
- Komplisert luftrom, mange høyder å forholde seg til?
- Terreng rundt flyplassen gjør at man må konsentrere seg om andre ting enn setting av QNH?
- Cowboykultur i selskapet?
- Misforståelser ang. minstehøyder på SID/STAR?

Flere?

[TCAS]

Originally Posted by invest

Jeg har et spørsmål til de av forumet som er/har vært operative piloter: Hva er hovedårsakene til level busts?

Først og fremst er det interessant å vite hvorfor du spør, siden dette er din første post på forumet? Er du ute etter en god faglig begrunnelse med statistisk grunnlag er det kanskje mer korrekt å kontakt http://www.sht.no.

Uansett, det du spør om er jo veldig komplekst å svare på da alle hendelser kan ha flere årsakssammenhenger. Og det er vanskelig å forklare/svare på dine teorier dersom du ikke selv har en god forståelse av hvordan man jobber i en cockpit, kjenner til hvordan PF (pilot flying) og PNF (pilot non-flying) kommuniserer og jobber sammen, vet hva en SOP er, kjenner til ansvarsområder og arbeidsdelingen, og egentlig kjenner til hvordan en arbeidsdag for piloter arter seg.

Kan uansett gjøre noen korte kommentarer av det jeg mener, men husk at alle dine teorier KAN være en årsak. På samme måte som alle andre teorier man kan komme på:

- Følger ikke med, skriver ikke opp klarering?
- Glemte klarering, og gjetta på hva den var?

Teoriene kan henge sammen og de kan være en årsak, men neppe en hovedårsak. Etter at man mottar klarering til en høyde så settes dette inn som "altitude pre-select" slik at autopiloten ikke går høyere enn den høyden som er satt inn. Som regel er det PNF som tar imot klareringer, og PF som setter det inn. Så begge er altså involvert i å motta og verifisere klareringen (gjelder alle type klareringer). Dersom du vil ha din teori bekreftet, så skal man altså først ikke skrive opp klareringen, deretter glemme den, for til slutt å anta hvilke høyde man fikk. Begge pilotene må dermed godta og verifisere sin egen antakelse for at det skal bli feil. Man er opplært til at man skal verifisere med ATC når man er i tvil om en klarering, så det skal skje ved slike tilfeller. Men, piloter er også bare mennesker, så det finnes nok helt sikkert tilfeller hvor man har basert seg på antakelser.

- Forskjell mellom ønsket høyde/høyde i flightplan og klarert høyde?

Dette kan også være en årsak. Mer trolig skjer det oftere feil dersom man f.eks. blir klarert til 8000 fot, men i stedet klatrert til FL80, fordi man forventer å få noe som er høyere etterhvert og kanskje normalt sett får f.eks. FL380 før man kommer til 8000 fot. FL80 er som du kanskje vet basert på 1013 hpa (standard atmosfære), mens 8000 fot er basert på lokalt trykk slik at det vil bli en høydedifferanse de dagene det ikke er standardatmofærisk trykk.

- Vær og skyer gjorde at man måtte klatre videre?

Det kan også være en årsak, men da må det være så dårlig vær (kraftig ising eller turbulens) slik at man av sikkerhetsmessige årsaker avviker fra gjeldende klarering. I slike tilfeller, om alt er under kontroll, vil man normalt kontakte ATC umiddelbart og be om annen høyde og informere om årsaken til avviket. Men, om man har annen trafikk på TCAS som man ser vil komme i konflikt, så avviker man ikke mot trafikken.

- Stor workload i cockpit?

Ja, og kanskje en av hovedårsakene. Og det kan være mange grunner til stor workload.

- Problemer/misforståelser ang. transition altitude/transition level?

Ja, blir vel mye av det samme jeg nevnte ovenfor.

- Komplisert luftrom, mange høyder å forholde seg til?

Lite trolig, da man enten blir klarert til en høyde eller et flight level. Men igjen, det KAN også være en teori og det har sikkert skjedd level bust pga. det også.

- Terreng rundt flyplassen gjør at man må konsentrere seg om andre ting enn setting av QNH?

Kan selvfølgelig være årsak, men mest sannsynlig ikke alene. Det må i så fall kombineres med dårlig vær, kanskje en missed approach, turbulens og ising. Som igjen gir utslag i høy workload og stressnivå osv. Så igjen, det er alltid en årsakssammenheng.

- Cowboykultur i selskapet?

Klarer ikke helt å se sammenhengen med level bust til en cowboykultur. Og heldigvis er cowboykulturen noe som hører "gamledager" til blant vestlige selskaper, og det var tiden før det ble snakk om MCC og SOP.

- Misforståelser ang. minstehøyder på SID/STAR?

Ja, relatert til "feet" kontra "flight levels".

Flere?

Ja, helt sikkert

[Utflyttet]

[SNIP]

Slik da.

[FK27]

Og dermed hadde vel ph-ndr sagt sitt....

Diskusjonen begynte med stor saklighet og innlevelse, hvorpå den falt som en spurv til bakken.

Og du er moderator..?

Hilsen
FK27
Friendship Forever

[STARSHIP 2]

Under andre:
Pilot hører feil og leser tilbake, flygeleder får ikke det med seg (av ulike årsaker). Pilot leser tilbake det han forventer og flygeleder har dårlig "hearback". Grunnene kan være mange, feks at FLL snakker i telefonen (mye å gjøre), dårlig radio etc.

[slowandsilly]

... fordi piloter er mennesker!

[TCAS]

....stripping i cockpit! (ref. avisoverskrifter tidligere i uka)

[Dag Viking]

Annen trafikk kan også være en årsak til at man ikke havner på den høyden man skal, være seg pga TCAS eller visuell seprasjon.

Dessuten går det an å sette inn feil høyde på AP, selv om man har skrevet ned og leser tilbake riktig høyde.

[F35Landing]

Annen trafikk kan også være en årsak til at man ikke havner på den høyden man skal, være seg pga TCAS eller visuell seprasjon.

Egen separasjon til annen trafikk blir bare i forbindelse med utklatring etter avgang eller på siste del av innflyging på en visual approach. Har aldri vært borti at det er fare for level bust da.

Men en typisk situasjon er at man blir distrahert i forbindelse med transition altitude/level check list og dermed glemmer å stille om høydemåler til QNH/1013. Eventuelt at man stiller om men blir reklarert en høyde/level og dermed IKKE skulle ha stilt om. Er endel hendelser på det i året.

[FK27]

Skal vi se..


ph-ndr: Takk.
slowandsilly: Du trenger nytt nik A...... Foreslår fastandsilly... hehe

Min levelbust ble lagt bort av HSL..... Og det skulle jeg ha protestert på ser jeg i ettertid. Etter min mening unngår ATC å skrive rapport på de tilfellene der ATC selv har forårsaket levelbust.

Nå tenker jeg at at det hoppes i de tusen tårnkabiner!

Hilsen
FK27
Friendship Forever.

[Wishmaster]

Originally Posted by JohnnyEagle

Under andre:
Pilot hører feil og leser tilbake, flygeleder får ikke det med seg (av ulike årsaker). Pilot leser tilbake det han forventer og flygeleder har dårlig "hearback". Grunnene kan være mange, feks at FLL snakker i telefonen (mye å gjøre), dårlig radio etc.

Piloter og tårn snakker så altfor ofte sammen, og det er så lite feil som bekreftes tilbake, slik at alle prater automatisk, uten å tenke.
- Kjappe fraser med "icao engelsk" og mye mumling, og litt dårlig aksent hos enkelte, og gjerne litt skurring på radioen...
Mye feil kan skje når man gjør alt automatisk - uten å tenke på hva man sier.

[seilfly]

Har VG fått brukerprofil på forumet først som sist?

[BSSW]

Originally Posted by seilfly

Har VG fått brukerprofil på forumet først som sist?

Hadde jo ikke vært så dumt med det....slipper vi nyheter med grove feil o.l.

Kunne de bare spurt oss hvis det er noe de lurer på.

[Utflyttet]

Ut i fra hva jeg gjør i jobben til en av mine kunder så kan jeg bekrefte at det er flere hus i medie-verdenen her på berget som har nesen innom her.

-A

[BSSW]

Vi får invitere dem inn som medlemmer....

Få litt orden i de artikklene deres

[atck]

Originally Posted by FK27

Skal vi se..


ph-ndr: Takk.
slowandsilly: Du trenger nytt nik A...... Foreslår fastandsilly... hehe

Min levelbust ble lagt bort av HSL..... Og det skulle jeg ha protestert på ser jeg i ettertid. Etter min mening unngår ATC å skrive rapport på de tilfellene der ATC selv har forårsaket levelbust.

Nå tenker jeg at at det hoppes i de tusen tårnkabiner!

Hilsen
FK27
Friendship Forever.

Tror ikke det blir så mye hopping. Mulig man leer litt på øyenbrynet.

Siden du først er ute med leppa må det sies at vi skriver en god del rapporter som ikke kommer helt til SHT. Vi skriver incident-meldinger, kalt Mesys, slik man også har i flyselskapene, og disse blir vurdert internt blant annet for erfaringsoverføring.
Har flygeleder sjøl forårsaket levelbusten er det nok først og fremst internt man har noe å hente. Flyger vil da ofte kun bekrefte historien, noe den som oftest vil være allerede i form av radar- og radiodata.
Nå kjenner ikke jeg din historie, men å dvele ved "misforståtte" SHT-avgjørelser har sjelden noe for seg.

K

[Nick Figaretto]

Litt interessant ON topic historie:

SAS hadde for et antall år siden (sent åtti - tidlig nittitall) et problem med litt for mange altitude penetrations. Dette ønsket de å gjøre noe med, og innførte en ny prosedyre.

Hver gang Flying Pilot satte inn en ny høyde på APS'en kulle han si "FLXXX SET" og holde fingeren der til Monitoring Pilot shadde sett på APS'en og sagt "CHECKED".

Etter innføringen av denne lille prosedyren gikk antallet altitude penetrations drastisk ned.

Denne lille historien der illusttrerende for hvorfor jeg synes denne bransjen er så fascinerende. På den ene siden har man de enorme inverseringene i hundremillioners og til og med milliardklassen (Som TCAS, EGPWS etc) for å bedre flysikkerheten. Samtidig kan det opgså være de bitte små detaljene som koster null og nix som gjør den store forskjellen i mange sammenhenger.

Listen til invest kan man vel i grunn svare "all of the above" på. And then some. Selv om en del av punktene han har listet opp nok er relativt sjeldne. Men det viktigste er at alle involverte forstetter å jobbe målbevisst for å unngå det som måtte være av avvik, som igjen kan føre til en større hendelse.

Men det jeg lurer på, er om Invest har fått svar på spørsmålet sitt, eller om han bare er ute og fisker etter noe han ikke vil dele med oss...

[invest]

Takk for gode svar. Jeg er ikke fra media, men er i bransjen og håper at antallet level busts reduseres.

[BSSW]

Originally Posted by invest

Takk for gode svar. Jeg er ikke fra media, men er i bransjen og håper at antallet level busts reduseres.

En student som jukser på en skoleoppgave

[Someone]

Originally Posted by BSSW

En student som jukser på en skoleoppgave

Hva? Har de begynt med å undervise i slike fag på BI også nå