Quote:
Originally Posted by Polaris
Har nylig lest litt om "swiss cheese" teorien, etter at jeg ble overbevist om at de fleste ACI-episoder på NatGeo er resultater av vanvittig uheldige sammentreff. Det er utrolig hvor "lite" som skal til for at en kjedereaksjon blir satt i gang. |
Slike kjedereaksjoner er i utgangspunktet i gang hele tiden, uansett hva som skjer. Som oftest - "aller oftest" - stanses de på grunn av at et av filtrene ("osteskivene") fungerer som planlagt. Er feilene "tilfeldige" kan de være vanskelig å fange opp, og krever et godt utviklet egenrapporteringssystem og en organisasjon som bruker rapportene til å forbedre prosesser eller tekniske svakheter. Er det mange "hull" eller ofte "gjennomtrenging" av en osteskive, er det en systemfeil og desto viktigere å få reparert det. Eksempler på slike er service bulletiner på fly, som produsenten og/eller myndighetene sender ut til alle som har fly innenfor et visst sett kriterier (f eks type, alder, antall flytimer/cycles osv), basert på en eller flere hendelser som har blitt innrapportert om/fra dem, og som gjør det naturlig å anta vil kunne skje med flere av flyene i denne gruppen, selv om de er på den andre siden av verden.
Når man hører begrepet "menneskelig feil" tenker de fleste automatisk på flygerne, som er den siste "osteskiven". Men det er jo en like menneskelig feil, og om enn en enda verre kategori, når ulykker skjer fordi andre mennesker har unnlatt å "fikse en osteskive" de har hatt kunnskap til. Et eksempel fra jernbanen er det avslåtte skinnestykket i Romerrike-tunnelen, der driftslederen (?) som fikk inn rapport fra en Flytog-fører avfeide den med at "ingen har jo rapport det før", underforstått "hvorfor rapporterer du dette, det er sikkert ikke noe for da hadde jeg hørt om det allerede". Det er en menneskelig feil, men samtidig en grov tjenestefeil å ikke ta en operativ rapport med et potensielt høyt konsekvensnivå alvorlig. Uten å kjenne til rutinene kan det også betraktes som en menneskelig feil på de nivåene i jernbanestrukturen som ikke har lagt til rette for et effektivt, funksjonelt og troverdig rapporteringssystem som straks hadde fanget opp denne rapporten, stengt sporet og gjort en umiddelbar kontroll av skinnegangen.