Quote:
Originally Posted by Jumper G5
Stort antall taxe- og rullebaner som ser ganske like ut. Lysforhold (klokken 6 om morgenen), muligens med lav sol (blending), skygger som gjør lysene vanskelig å se, diffuse markeringer og bortslitt maling, fatigue (lang tur hele natten før landing i morgengry), osv osv. Enhver hendelse er som kjent sammensatt av en rekke elementer, mens såkalt menneskelig feil kan ligge i mange systemer og faser, ikke bare i cockpit.
Mer om temaet her under Human Error av Professor James Reason, en av verdens fremste kapasiteter på emnet: http://en.wikipedia.org/wiki/Human_reliability
Les gjerne også om Reason's "Swiss Cheese"-metafor: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1298298/ der en kan sammenligne hendelsesforløpet mot en ulykke/hendelse som en pil som går gjennom hullene i en rekke osteskiver. Hver av skivene er et "sikkerhetsnett" med noen få iliggende hull i seg, og i gitte tilfeller vil alle hullene være slik overett at pilen ("hendelsen") slipper gjennom dem alle, og blir til en hendelse. Man sier gjerne at flygeren og flygelederen er de to siste osteskivene i en sekvens som dette.
Ettersom hendelsen skjedde med Delta på deres hjemmebase er det naturlig å tenke at dette lett kunne skjedd med andre operatører i samme situasjon, derfor blir det interessant å se den endelige rapporten fra hendelsen og hvilke tiltak som anbefales. Spekulasjoner er som vanlig nytteløse i forhold til det faktiske årsaksforholdet, men man kan fritt fremsette hypoteser så lenge det gjøres klart at det er en hypotese (med det implisitte forbeholdet om at den kan være fullstendig feil) og ikke en i realiteten ukvalifisert påstand. |
Har nylig lest litt om "swiss cheese" teorien, etter at jeg ble overbevist om at de fleste
ACI-episoder på NatGeo er resultater av vanvittig uheldige sammentreff. Det er utrolig hvor "lite" som skal til for at en kjedereaksjon blir satt i gang.